বিবিধ লাইসেন্সেরফরম

ফরম ‘ক’

[বিধি-২(১) দ্রষ্টব্য]

ইট পোড়ানো লাইসেন্সের জন্য আবেদন-

১। দরখাস্তকারীর নাম-

২। ঠিকানা (ক) স্থায়ী-

(খ) অস্থায়ী-

৩। পেশা-

৪। ইট পোড়ানোর উদ্দেশ্য-

৫। ইটভাটার অবস্থান (৩ কপি ম্যাপ সংযুক্ত করতে হবে)

(ক) দাগ নং-

(খ) মৌজা নং-

(গ্) গ্রামের নাম/রাস্তার নাম-

(ঘ) ইউনিয়নের নাম-

(ঙ) উপজেলার নাম-

৬। কি ধরনের জ্বালানী দ্বারা ইট পোড়ানো হবে-

৭। প্রস্তাবিত জ্বারানীর উৎস-

আবেদনকারীর স্বাক্ষর

তাং……………………..খ্রিঃ

…………………………বাং

পেট্টোলিয়ামজাত দ্রব্যের লাইসেন্স প্রাপ্তির আবেদন ফরম

[(Sec Rule 114(2) ]

Application’s for the grant /renewal of a Licenceto

Store or import and store Pertroleum

1. Applicat ion’s Namme

Application’s Clling

Application’s Addres

2. Situation’s of the premises

Where pertroleum is to be store

3. Petrolecum Propered to be ste

Nature (lc) dangerous:

non dangerous or heavy petrole

Quantity/in bulk

Not in bulk

4. From in which liccnce is required

5. Do the promises ful fil at the

conditions endorsed on the from

6. Petroleumm all ready stored on the prommisses

Nature :-Quantity/in bulk

Not bulk

7. Dangerous petroleum proposed to be imported

Quantity/in bulk

Not bulk-

Remarks :-

Signature of applicant :-

Post of address of

Applicant :-

Date of application.

জেলা ম্যাজিস্ট্রেট

পিরোজপুর

লাইসেন্সএর জন্য আবেদন ।

১)আবেদন কারীরর পুরো নাম(বাঙলায় ডাক নামসহ,যদি থাকে):

২)আবেদনকারীর নাম(ইংরেজীদে বড় অক্ষরে):

৩)আবেদনকারীর জাতীয় পরিচিতি নম্বর(যদি থাকে):

৪)আবেদনকারীর জন্মতারিখ(প্রমানপত্র সংযুক্ত করিতে হইবে):

৫)আবেদনের তারিখে আবেদনকারীর বর্তমান বয়স:

৬) মাতার নাম :

৭)পিতার নাম :

৮)বৈবাহিক অবস্থা :

৯)স্বামী/স্ত্রীর নাম) :

১০) জাতীয়তা :

১১)বর্তমান ঠিকানা :

১২)স্থায়ী ঠিকানা :

১৩) পেশা :

১৪)আবেদনকারীর বাৱষরিক আয় :

১৫)আবেদনকারী কি আয়কর প্রদান করেন -

যদি প্রদান তবে বিগত অর্থ বছরে কত টাকা আয়কর প্রদান করেছেন :

১৬)আবেদনকারী কি সরকারী কর্মচারী –যদি সরকারী কর্মচারী হইয়া

থাকেন তবে তিনি কি গেজেটেড/নন গেজেটেড অফিসার/কর্মচারী।অফিসার/

কর্মচারীর পদবিসহ মাসিক মূল বেতন কত টাকা :

১৭)আবেদনকারীর ইতপূর্বে কোন আগ্নেয়াস্ত্র লাইসেন্স ছিল কিনা –

থাকিলে আগ্নেয়াস্ত্র লাইসেন্স ইস্যুকারী কর্তৃপক্ষের নাম,অস্ত্রের ধরণও সর্বশেষ

নবায়নের তারিখ :

১৮)আবেদনকারীর ইতিপূর্বে কোন আগ্নেয়াস্ত্র লাইসেন্স বাতিল করা হয়েছিল কিনা;

হইলে অস্ত্রের ধরণসহ কি কারনে এবং কোন কর্তৃপকক্ষ উহা বাতিল করিয়াছেন:

১৯) আবেদনকারী পূর্বে এই ধরনের কোন আগ্নেয়স্ত্র লাইসেন্স জন্য আবেদন করিয়াছেন কিনা।

যদি করিয়া থাকেন তবে কি কারনে এবং কোন কর্তৃপক্ষ উহা প্রত্যাক্ষান করিয়াছেন :

২০)আবেদনকারীর পরিবারে অন্য কোন সদস্যের কোন আগ্নেয়াস্ত্র লাইসেন্স রহিয়াছে কিনা;

যদি থাকে তবে কোন ধরনের আগ্নেয়াস্ত্র লাইসেন্স রহিয়াছে তার বিবরণ :

২১) কি কারনে আবেদনকারীর এই ধরনের আগ্নেয়স্ত্র লাইসেন্স প্রয়োজন:

২২) আবেদনকারী কিসের উপর ভিত্তি করিয়া লাইসেন্স চাহিয়াছেন:

২৩) আবেদনকারী কি লাইসেন্স ফি মওকুপ করিতে চান:যদি চান তবে কিসের ভিত্তিতে:

…………………………

তারিখ ……………………………..

আবেদনকারীর স্বক্ষর

এসিড ব্যাবহারের লাইসেসেসেন্সর জন্য আবেদন পত্র

বেসরকারী সংস্থা/ব্যবসা প্রতিষ্ঠানের জন্য প্রযোজ্য

১। (ক)আবেদনকারীর নাম

(খ)পিতা/স্বামীর নাম

(গ) মাতার নাম

স্থায়ী ঠিকানা

বর্তমান ঠিকানা

টেলিফোন নম্বর যদি থাকে-

২। (ক) প্রতিষ্ঠানের ঠিকানা

(খ)টেলিফোন নম্বর

৩। জাতীয়তা

৪। পাসপোর্ট নম্বর(যদি থাকে)

৫। (ক)আয়কর পরিচিকি নম্বর(টিআইএন)

(খ) সার্কেল

(গ) জোন

(ঘ)বিগত ২ বছরের আয়কর প্রদানের পরিমান

৬। কি এসিড ব্যবহার করিতে ইচছুক তাহার বানিজ্যিক নাম,

বৈজ্ঞানিক নাম,রিসিপিসহ(ফর্মুলা)বিস্তারিত বিবরণ

(প্রয়োজনে স্বাক্ষর ও সিলমোহর যুক্ত পৃথক সিটে সংজোন করিতে হইবে:

৭। এসিড ব্যবহারে উদ্দেশ্য

৮। প্রতিষ্ঠানের নিল নকশা এবং ভাড়ার চুক্তিপত্র ও রশিদ সংযুক্ত করিতে

হইবে(নিজের হইলে জমির দলিলের ছায়ালিপি সংযুক্ত করিতে হইবে)

৯। প্রতিষ্ঠানে নিয়োজিত কর্মকর্তা,কর্মচারীদের নামের তালিকা(পৃথকভাবে

সংযুক্ত করা যাইবে)

১০। (ক) ব্যবহুত এসিড মজুদের ষ্টোরের ঠিকানা

(খ) ষ্টোরের ধারণ ক্ষমতা

(গ)কাচা/পাকা

১১। এসিড ব্যবহারের কজে নিয়েজিত থাকিবেন এইরুপ ব্যক্তিবর্গের নাম

পদবী এবং সংশ্লিষ্ট প্রতিষ্ঠানে যোগদানের তারিখ(উল্লিখিত ব্যক্তিবর্গের

জীবনবৃত্তান্ত ও নিয়োগপত্রের সত্যায়িত অনুলিপি পৃথকভাবে সংযুক্ত

করিতে হইবে)

১২। (ক)এসিড নিয়ন্ত্রন আইন,২০০২এর আওতায় কোন মামলায় শাস্তিভোগ

করিয়াছেন কিনা

(খ)শাস্তিভোগ করিলে মামলার নম্বর ও ধারা

(গ) দন্ডাদেশ প্রদানের তারিখ

ঘ) দন্ডভোগ সমাপ্তের তারিখ

১৩। ইতোপুর্বে এসিড ব্যবহারের লাইসেন্স বাতিল হইয়াছে কি-না(বাতিল হইয়া থাকিলে বাতিলের

কারণ সম্পর্কে বিবরণ)

১৪। অন্যান্য তথ্য বা আবেদনকারীর আবেদনের যৌক্তিকতা প্রমানের জন্য সরবরাহ করিতে পারিবেন।

ইউনিয়ন পরিষদ

কৃষি

ভূমি

স্বাস্থ্য সেবা

সমাজসেবা

শিক্ষা প্রতিষ্ঠানের তালিকা

বেসরকারী প্রতিষ্ঠান

ধর্মীয় প্রতিষ্ঠান

সংগঠন

সুবিধাভোগীদের তালিকা

আরো .....

ইউআইএসসি

রেজিষ্টার সমূহ